Integrative physiotherapeutische onkol. Nachsorge des Mammakarzinoms

Dr. Bernhard Ost

Der Titel des Aufsatzes impliziert sowohl Notwendigkeit als auch Wunschdenken. Wir sind bis auf wenige Ausnahmen weit von einer qualitätsgesicherten Vernetzung physiotherapeutischer Nachbehandlung des Mamma-karzinoms entfernt.

Die Manuelle Lymphdrainage (ML) nimmt hier eine unumgängliche Sonderstellung ein. Die ML ist die einzige effektive Prohylaxe eines Lymphödems. Dieses kann auch noch nach vielen Jahren entstehen.

Der Ausbildungsweg der ML-Therapeuten ist mit 180 Ausbildungsstunden genau vorgeschrieben, aber nur wenige dieser Ausgebildeten haben praktische klinische Erfahrungen und nur wenige sind in der palliativen Ödemtherapie ausreichend ausgebildet. Entscheidend für eine qualifizierte ML- oder Ödembehandlung ist nicht die berufliche Kompetenz als Physiotherapeut, da auch sehr viele Masseure eine fundierte Ausbildung haben, sondern neben der sehr difizielen Grifftechnik und den folgerichtigen Therapieschritten ein durch praktische Erfahrung erlerntes Feingefühl der Hände, um frühzeitig Gewebsveränderungen in der betroffenen Körperregion zu ertasten. Aus diesem Grunde allein ist ein stetes Wechseln des Therapeuten, wie es in vielen Kliniken und Praxen praktiziert wird nicht sinnvoll.

Die ML war lange Zeit eine Domäne der Masseure und ist erst durch die Kassenanerkennung als Standartangebot von den Kliniken und physiotherapeutischen Praxen aufgenommen worden. Der Patient hat i.d. R. keine Ahnung, welchen Ausbildungsstand sein ML-Therapeut hat. Durch eine unsachgemäße ML. kann sogar ein Lymphödem provoziert werden. Da Qualitätsstandarts der ML-therapeuten kaum zu realisieren sind und sich viele neue Schulen und viele Institute mit z.T. sehr eindrucksvollen selbst geschaffenen Qualitätsetiketten dekorieren, ist es für den Patienten und auch für die verordnenden Ärzte sehr schwierig eine gute Behandlungsqualität zu erkennen, da die Ausbildungsstätten bis auf wenige international bekannte Schulen kaum Rückschlüsse zulassen.

Die praktische klinische Erfahrung am Patienten fehlt in den meisten Fällen und die Ausbildung leidet gelegentlich unter dem Kommerzdenken auf Seiten der Schulen, wie auch der Kursteilnehmer. Der Auszubildende sucht häufig den schnellsten und bequemsten Weg zum Zertifikat und einige Schulen konkurrieren untereinander gerade mit diesem Entgegenkommen. Der Patient sollte aber in jedem Fall darauf achten immer von ein und demselben Therapeuten behandelt zu werden, da nur so sicher gestellt werden kann ob sich in den Behandlungsintervallen im Gewebe Verhärtungen bilden. Je füher den Anfängen von Eiweißablagerungen durch sensibles Erstasten ein und desselben Therapeuten begegnet werden kann, umso größer sind die therapeutischen Möglichkeiten der Bildung eines Lymphödems vorzubeugen.

Auch sollte der Patient immer nach dem Ausbildungsweg seines ML-Therapeuten fragen, damit nicht im Klinik- oder Praxisbetrieb intern ein Angelernter ohne Zertifikat die Behandlung durchführt. Ferner sollte jeder Patient genau über den Behandlungsablauf Bescheid wissen. Aufklärungsschriften für die Patienten sind unabdingbare Notwendigkeiten.
Grundsätzlich müssen erst die regionalen Lymphabflußwege der Rumpf- und Halsregion frei gearbeitet werden, ehe die Behandlung an der betroffenen Extremität begonnen wird. Ein Therapiebeginn an der betroffenen Extremität ist als Kunstfehler einzustufen. Ein integratives Konzept im Sinne einer optimalen qualitätskontrollierten Behandlung kann nur durch mehr Transparenz realisiert werden.

Die großen lymphologischen Schulen haben Listen ihrer ausgebildeten Therapeuten und Professor Földi hat bereits darüber hinaus eine differenzierte Liste erstellt, aus der man auch die stationäre Erfahrung mit entsprechender Weiterbildung bzw. eigene Lehrkompetenz ersehen kann. Auch im angebotenem Lehrbereich gibt es findige Self-made-man-Konstruktionen. Bei der lymphologischen Tätigkeit in unseren Kliniken kann auch kein allgemein gültiger Anspruch auf lymphologische Spezialkenntnisse erhoben werden, die einer fundierten Lehrtätigkeit zu Grunde liegen sollte, da die meisten Kliniken irreversible Lymphödeme mehr oder weniger nur periher behandeln. Das ausgeprägte irreversible Lymphödem sollte in jedem Falle einer lymphologischen Spezialklinik zugeführt werden. Der Ruf nach Qualitätsoptimierung und Qualitätskontrolle wird im medizinischen Bereich immer größer.Die Ärzteschaft zeigt erste und ernsthafte Ansätze einer Qualitätssicherung im onkologischen Bereich, von der aber alle komplementären medizinischen Berufs-gruppen zur Zeit noch weit entfernt sind.

Im Interesse der Patienten ist eine intensive Verzahnung zwischen Ärzten, Physiotherapeuten und auch Masseuren, sowie den Krankenkassen zu fordern. Jeder Arzt, der Manuelle Lymphdrainage oder Ödemtherapie verordnet, sollte eine gewisse Grundkenntnis in der Früh-Diagnostik und Therapie des Lymphödems haben und jeder ML- und Ödemtherapeut eine durch den Arzt kontrollierbare Behandlungskompetenz besitzen. Der niedergelassene Arzt ist der therapeutische Koordinator und sollte seine Verantwortung für den Patienten auch nicht abgeben wenn er Auftragsleiustungen im Bereich der medizischen Hilfsberufe verordnet. Der Idealzustand ist die enge Kooperation von Spezialisten. Der lymphologisch geforderte Arzt sollte selbst kontrollierend und beratend in die physiotherapeutische Nachbehandlung beim Mammakarzinom involviert werden, da eine unsachgemäße Therapie großen Schaden für den Patienten hervorrufen kann.

Insofern sind Kooperationskonzepte auf der Basis freiberuflicher Tätigkeit von ML- und Ödemtherapeuten in onkologischen Schwerpunktpraxen die für den Patienten beste Lösung, weil jeder onkologisch verantwortliche Arzt somit täglich die Möglichkeit des Einblicks und der Kontrolle und auch eigener praktischer Fortbildung in Form von Therpieerläuterung durch den Physiotherapeuten hat. Es ist ebenfalls eine Überlegung wert, ob die bisherige Erstattungspraxis der Krankenkassen im ambulanten Bereich nicht eher einer Qualitätsminderung, als einer ursprünglich beabsichtigten Qualitätsoptimierung dienlich ist, da der Besitzer einer physiotherapeutischen Praxis oder eines Massageinstituts die Manuelle Lymphdrainage oder Ödemtherapie abrechnet, obgleich er selbst mitunter nicht einmal die entsprechende Ausbildung absolviert und ggf. ein Angestellter zu den entsprechenden Kursen geschickt wurde. Auf dem Praxisschild erscheint dann die Manuelle Lymphdrainage und die Ödemtherapie als generelles Praxisangebot. Im internen Betrieb, könnte dann der Patienten durchaus von innerbetrieblich Angelernten behandelt werden.

Diese Praktiken wurden in Einzelfällen berichtet. Anlaß einer Recherche waren Verschlimmerungszustände unter Manueller Lymphdrainage.Auch wenn es sich nur um Einzelfälle handeln sollte, so stehen diese Einzelfälle doch für die allgemeine Unkontrollierbarkeit. Eine sicherlich bessere Lösung, die derartigen Praktiken entgegensteht, wäre die Einzelvergütung durch die Krankenkassen, wobei nur derjenige eine erstattungsfähige Rechnung erstellen darf, der selbst die entsprechende Ausbildung absolviert hat.
Auch für die verordnenden Ärzte ist damit mehr Transparenz geschaffen, weil sie konkret mit einem bestimmten ML- Therapeuten kooperieren können. Eine Kooperation von frei beruflich tätigen Physiotherapeuten in onkologischen Schwerpunktpraxen wäre die optimalste Lösung, weil der Arzt, der als Koordinator aller onkologischen Nachsorgemaßnahmen direkt in die Verantwortung einer optimalen Therapie mit einbezogen wird.

Die Gesamtverantwortung für den Patienten ist sicherlich ein generelles Problem in der Medizin. Durch die bisherige Sekularisierung einer dringend notwendigen Gesamtverantwortung in die verschiedenen therapeutischen Behandlungsbereiche leidet eine therapeutisch und auch wirtschaftlich effiziente Behandlungsstrategie. Die neuen Verordnungsformulare für Manuelle Lymphdrainage (Heilmittelverordnung 13) stellen einen Ansatz des guten Willens für eine Therapieoptimierung durch Kooperation und Kontrolle dar, tangieren aber das eigentliche Problem überhaupt nicht und stellen somit lediglich einen verwaltungstechnischen Mehraufwand ohne Effizienz dar. Auch scheint uns sowohl bei den Krankenkassen, wie auch bei vielen Verordnern in Kliniken und Praxen der Unterschied zwischen eine physikalischen Entstauungs-therapie und einer Manuellen Lymphdrainage nicht ganz klar zu sein. Es werden Manuelle Lymphdrainagen verweigert, weil kein Lymphödem vorliege und somit keine Notwendigkeit bestehe. Die Manuelle Lymphdrainage ist prmär eine notwendige prophylaktische Therapie zur Vermeidung eines postoperativen Lymphödems (welches auch noch nach vielen Jahren auftreten kann) und die Behandlung eines manifesten Lymphödems besteht in der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE).

Da die Manuelle Lymphdrainage in vielen Fällen irrsinniger Weise am Vorhandensein eines Lymphödems gekoppelt ist und damit das kassentechnische Verständnispotential für die Verordnung auf dem Boden einer glaubwürdigen Überprüfung basiert, sollten die Verordner den diagnostischen Freiraum einer Lymphödemdiagnostik recht großzügig im Sinne des betroffenen Patienten interpretieren. Die Behandlungsdauer muß mit 45 Minuten bei der Verordnung angegeben werden und für die Diagnoseangabe empfiehlt sich folgender Text:
“ Lymphödem n. Mamma-Ca. ausgeprägte chronisch schmerzlose oder schmerzhafte lymphatische Schwellung”

Die NATUM als Arbeitsgemeinschaft der DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V) hat eine eigene Arbeitsgruppe “Lymphologie” gegründet. Diese Arbeitsgruppe versucht einerseits wissenschaftliche Daten zu diesem Thema zu sammeln und Therpierichtlinien und Konzepte zu erarbeiten und eine breite Informationsplattform für Ärzte und auch für die betroffenen Patienten zu schaffen.

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