Die Hyperthermie im Gesamtkonzept der Behandlung des Bauchfellkrebs
Herwart Müller, MD, FACS
Jährlich erkranken etwa 20.000 Menschen an einem Tumor bedingten Befall des Bauchfells, Peritonealkarzinose genannt. Solide Tumore des Magen – Darm – Trakts und der Eierstockskrebs stellen dabei in den meisten Fällen den Ursprungsort einer solchen Tumorausbreitung dar. Diese spezielle Metastasierung ist einer der aggressivsten Ausbreitungsform solider Tumore. Bisher blieben die Behandlungsergebnisse weit hinter den Erwartungen und Hoffnungen zurück. Aus diesem Grund bestimmt ein therapeutischer Nihilismus in vielen Fällen das Handeln der Therapeuten. So galt bisher für die Betroffenen: nach der Diagnose bleibt nicht mehr viel Zeit zum Leben.
Doch eine neuartige Therapieform macht neue Hoffnung. Dabei handelt es sich um ein spezielles Operationsverfahren, das Chirurgie mit Chemotherapie und Hyperthermie verbindet. Die bisher erreichten Verbesserungen in den Behandlungsergebnissen haben dazu beigetragen, dass nun das erste Zentrum für Peritonealkarzinose – Behandlung in Deutschland eingerichtet worden ist.
Epidemiologie
Zu den am häufigsten in das Bauchfell metastasierten soliden Tumoren gehören die Tumore des Gastrointestinaltrakts, der Eierstockkrebs sowie bestimmte von dem Bauchfell selbst ausgehende Tumore wie das peritoneale Mesotheliom. Epidemiologische Daten über die Häufigkeit einer solchen Metastasierung sind ausgesprochen spärlich. So sind von einer Peritonealkarzinose etwa 10 – 15 % aller Patienten mit einem colorektalen Karzinom betroffen, entsprechend einer Zahl von 8000 – 10.000 Neuerkrankungen pro Jahr. Von einer solchen Metastasierungsform sind etwa 6000 Patientinnen mit Ovarialkarzinom pro Jahr in Deutschland betroffen. Zusammen mit den eher seltenen Tumorarten wie dem muzinösen Appendixkarzinom oder dem Mesotheliom des Bauchfells ergeben sich etwa 20.000 Neuerkrankungen.
Symptomatik
Die Beschwerden, die von einer Peritonealkarzinose im frühen Stadium ausgelöst werden sind eher untypisch und wenig richtungsweisend für die Diagnostik. Ziehende, wandernde abdominelle Schmerzen können ebenso die Symptomatik bestimmen wie zunehmende Obstipation und allgemeiner Kräfteverfall. Ein aufgetriebenes Abdomen wie auch Aszites sind eher Zeichen eines fortgeschrittenen Befalls des Bauchfells.
Bisher war eine solche Peritonealkarzinose in den meisten Fällen gleichbedeutend mit Unbehandelbarkeit, da die Ergebnisse sowohl einer konventioneller Operationsstrategie als auch der Ganzkörper – Chemotherapie enttäuschten. In einer der wenigen prospektiven Erhebungsstudien zu dieser Erkrankung aus dem Jahre 2001 musste konstatiert werden, dass die Überlebenszeit für diese Patienten auf wenige Wochen bis Monate begrenzt ist. Vor diesem Hintergrund erscheint es notwendig, integrative Konzepte zu entwickeln bzw. bereits bestehende weiter zu entwickeln, um die Effizienz der Behandlungsmaßnahmen für den Patienten zu verbessern.
spezielle Operationstechnik
So entwickelte Sugarbaker vom Washington Cancer Center, vor einigen Jahren eine spezielle Methode zur operativen Beseitigung aller Tumorformationen im Bauchraum kombiniert mit einer intraoperativen Spülung des Bauchraums mit Chemotherapeutika unter überwärmten Bedingungen. Dazu bedarf es einer speziellen Operationstechnik, die es ermöglicht, flächenhaft alle befallenen Teile des Bauchfells zu entfernen. Die entstehenden Wunden werden mittels elektrochirurgischem Skalpell verschlossen und so der entstehende Blutverlust minimiert und gleichzeitig verhindert, dass es zu schweren Verwachsungen kommt. Eine solche Operation gliedert sich dabei in zwei verschiedene Schritte. Zunächst erfolgt die Entfernung von allen vom Tumor befallenen Anteilen im Bauchraum; daran schließt sich dann die Spülung des Bauchraums mit eine überwärmten Chemotherapie – Lösung an.
Hyperthermie
Während durch die Operation alle makroskopisch sichtbaren Tumoranteile entfernt werden, sollen mittels einer solchen, offenen Zytostatika – Spülung des Bauchraums die mikroskopisch noch vorhandenen Tumorzellen zerstört werden. Diese Spülung mit Zytostatika wird dabei unter hyperthermen, also überwärmten Bedingungen ausgeführt. Durch die bei einer solchen Spülung verwendeten speziellen Wärmegeräte kann eine Temperatur von 41 – 42°C erzeugt werden. Da Tumorgewebe in der Regel eine schlechte Wärmeregulationsfähigkeiten hat, führt eine regionale Überwärmung zu einer Schwellung des Tumorgewebes bei gleichzeitiger vermehrter Durchblutung des umgebenden gesunden Gewebes. Es kommt so zu einer Minderdurchblutung im Tumorgewebe mit der Folge einer direkten, wärmebedingten Schädigung von Tumorzellen (Tumornekrose), Sauerstoffmangel (Tumorhypoxämie), Entwicklung eines sauren Zellmilieus (Azidose) und Nährstoffverarmung. Der zytotoxischen Effekt der Chemotherapeutika wird durch die Hyperthermie potenziert, da die Wärmebehandlung selbst bereits einen solchen Tumorzell – abtötenden Effekt besitzt. Auch können durch die höhere Temperatur die Zytostatika besser in das Gewebe eindringen. Die Summe all dieser Faktoren kann zum Absterben von Tumorzellen führen, wobei das gesunde Gewebe nicht oder nur minimal geschädigt wird. Durch die Anwendung von zytostatisch wirksamen Substanzen in Form einer solchen isolierten Peritonealperfusion wird die Wirksamkeit der einzelnen Methoden – Hyperthermie und Chemotherapie – wesentlich verstärkt.
Indikationen
Zielgruppen für ein solches multimodales Behandlungskonzept sind insbesondere die im Bauchfell metastasierten Tumore des Gastrointestinaltrakts wie Magenkarzinom, Duodenum- und Dünndarmkarzinom sowie insbesondere das Dickdarmkarzinom. Daneben existieren bestimmte Tumorarten wie das peritoneale Mesotheliom oder das primäre Adenokarzinom des Bauchfells, die aus den Zellen des Bauchfells entstehen und bisher einer konventionellen Behandlung kaum zugänglich waren. Hier hat dieses Therapiekonzept seine hohe Effizienz zum Wohle für die Patienten sowohl hinsichtlich der Lebensqualität, als auch insbesondere der Überlebenszeit wirksam unter Beweis stellen können.
Ovarialkarzinom als Beispiel
In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 8000 Frauen an einem Krebs des Eierstocks; dabei tritt eine Ausbreitung auf dem Bauchfell bei etwa 70 % auf. Während die Behandlung des primär diagnostizierten Eierstockskrebs einem aggressiven Therapiekonzept folgt bestehend aus Operation möglichst aller Tumorknoten im Bauchraum und Ganzkörperchemotherapie mit Paclitaxel und Platinderivaten, ist die bisherige Strategie bei Auftreten eines Rezidivs ( etwa 80 % aller Fälle) weniger auf eine Verlängerung der Lebenszeit, als auf den Erhalt der Lebensqualität, und damit wenig aggressiv, ausgerichtet. Nachdem sich ein solches Rezidiv allerdings vornehmlich im Bauchraum etabliert, erscheint es sinnvoll, das ob beschriebene Konzept auch im Falle des Ovarialkarzinom – Rezidiv zur Anwendung zu bringen. Die bisher in der Literatur beschriebenen Ergebnisse der verschiedenen Arbeitsgruppen, vornehmlich aus Italien und Amerika belegen die hohe Effizienz einer solchen Operation. Damit eröffnet sich für die Patientinnen sogar die Möglichkeit der langfristigen Tumorfreiheit. Ebensolche Ergebnisse wurden auch von der Arbeitsgruppe in Hammelburg erzielt und bestätigen den positiven Trend hin zu einem mehr eher aggressiven Therapiekonzept.
Ausblick
Das hier vorgestellte Behandlungskonzept eröffnet erstmals eine neue Hoffnung für Patienten, die bisher von Ihren Therapeuten eher abgeschrieben wurden. Durch die zu erreichende Überlebensverlängerung ergibt sich auch die Möglichkeit, den Patienten in seinem Kampf gegen die Erkrankung mittels komplementär medizinischer und heilkundlicher Supportivmaßnahmen zu unterstützen und langfristig zu stabilisieren. Hier erscheint eindeutig die Notwendigkeit zu einer kooperativen Zusammenarbeit zwischen onkologisch tätigem Arzt und gesamt-heilkundlich tätigem Therapeuten zum Wohle für den Patienten gegeben zu sein.
Herwart Müller, MD, FACS
Abteilung chirurgische Onkologie,
Krankenhaus Hammelburg
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